Association Nature Escapade HAGUENAU
tél 07 81 23 54 77
Email : jcvitz@aol.com
 

                  Demande d'adhésion
à l’Association Nature Escapade HAGUENAU

 Membre titulaire
Nom du titulaire :        Prénom : 
   Date de naissance : 
N° et rue : 
Code postal :    Ville : 
   Téléphone :  E-mail: 
Conjoint
Nom du conjoint :       Prénom : 
Date de naissance :   
Enfants mineurs
Nom et prénom :  Né(e) le: 
Nom et prénom :  Né(e) le: 
Décompte:
20 € (Cotisation PERSONNE SEULE)
30 € ( Cotisation COUPLE)

  € Montant total du chèque à joindre à votre demande

Je m'engage à produire un certificat médical d'aptitude à la randonnée pédestre et/ou à signer
la lettre de décharge ( fournie par l'Association) de responsabilité de l'Association Nature Escapade.
 
Cet imprimé, une fois rempli, est à retourner à
Association Nature Escapade HAGUENAU
Lydie SELLE
8 rue du Syndic Wolbret
67500  HAGUENAU
accompagné d'un chèque libellé à l'ordre
Association Nature Escapade HAGUENAU
Messagerie :  jcvitz@aol.com		 Date : .................................
Signature :
 
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Nature Escapade HAGUENAU vous remercie pour votre adhésion
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